全文过万字，充满了临床理解，文献解读甚至批评以及主观臆断，看了以后可能有用，也可能没用

【资料图】

沈阳牙医李里

Paul Krasner在2004年的《Anatomy of the Pulp-Chamber Floor》中曾经提到过，牙髓治疗本质上是一种微型的神经外科手术，因此必须对髓腔和根管系统的解剖学有一个系统的理解，如果没有彻底的理解根管系统的解剖特点就开始相关的治疗，相当于一位外科医生没有熟读格雷氏解剖学的情况下开腹寻找阑尾，病人常常会为此付出代价。

因此，每个医生对根管系统解剖特点的理解，潜移默化的影响着一个医生的治疗流程和治疗理念，并通过临床实践影响着根管治疗的疗效，根管治疗的成功与失败往往与之息息相关。年轻医生初始都是通过教科书来学习髓腔解剖的，随之临床实践的增加，慢慢在教科书的简图上增加自己的理解，把眼中的二维图像转化为实际操作中的三维图像，并因此逐步改变自己的操作步骤。对于我个人来说，大概是19年开始，对根管系统的解剖有了些“想当然“的理解，并随着时间推移慢慢成型，大概这半年来觉得有些逻辑自洽的味道，但是没有实验支撑，还很苍白

思来想去，我尝试着把自己对于根管系统的理解书写下来，目的如下，首先是借着书写的机会重新审视自己的思路，希望发现一些明显的，想当然的谬误，其次是寄希望于激发老师们讨论的热情，其目的也是让一些还不够清楚的理解能够更加的贴近临床，最后，也是写给年轻医生的，希望对于年轻医生刚开始临床工作的时候，建立自己的思维体系有帮助。

首先，所谓解剖，个人理解，大体上就是将各个器官，解剖结构作为标志点，讨论众多标志点之间在时间空间上的相对位置关系的一门科学，这样当我们明确一个显而易见的标志点后，就可以根据这种相对关系来寻找其他的标志点，进而为我们完成相关治疗提供帮助。这种空间时间的相对关系越稳定明确，临床的实用性越强，比如髓腔的位置，我们可以用临床牙冠作为标志点，而髓腔的三维空间相对稳定，总是位于中心的位置，如图一，2004年的文章Anatomy of the Pulp-Chamber Floor将其相对关系归纳总结为以下三点：

因此，依托于牙冠的位置，我们能够比较准确的确认髓腔的位置，虽然偶尔会因为髓腔钙化而导致不容易寻找，但是当我们完成根管治疗以后，回头再看，发现髓腔的位置确实还是符合这些特点的,只是被二期牙本质，髓石等硬组织填塞以后，不那么明显了而已（图2）

我个人对于髓室底解剖的个人理解，是从MB2的定位开始的，众所周知，MB2的定位在临床上一直是一个问题，表现在于MB2的临床发现率和CBCT检查的发现率之间的不匹配，如图3文献所示，当我们使用不同的放大设备，MB2的临床发现率偏差能达到2-3倍，这种情况对于鄂根或其他根管来说是不可思议的。

与此同时，MB2的遗漏在临床上经常引起根尖周炎症（图4），根据Vertucci 1986年扫描电镜观察到的结论（图5），过于狭小的根尖孔一般不会引起根尖周感染，这也意味着MB2的根尖孔具有足够的直径，于此同时因为牙根在根尖1/3锥形改变，根管中上段的直径一般要远大于根尖孔直径，所以MB2根管口难以探查很难用狭窄来解释，大概率是因为定位困难引起的。

关于MB2的定位，一直以来是根管定位的讨论重点，在Pathway上关于MB2的定位是如此描述的：“近中腭侧根管口（又称MB-2）位于近中颊侧根管口的腭侧和近中侧。它可以靠近或远离近中颊侧根管口。一般来说，它位于近中颊根管口和腭根管口之间的连线上或连线近中，在近中颊根管口腭侧3.5毫米和近中2mm范围之内“，其示意图如图6，其可能出现的位置是一片相对模糊的范围，这对于临床实践来说是不便于执行的。

因此，Pathway上也强调：“牙本质的突起覆盖了MB2的根管口，有时超声去除的牙本质深度达到0.5至3mm，

最后，感谢您能看到最后，这篇文章里面有很多个人的理解和猜想，如果您愿意和我讨论，指出我的错误，我将不胜感激。其次，我不会去复查是否有错别字和词不达意的情况，只是因为懒。

再次感谢您的耐心，这种美德在互联网时代尤为珍贵。

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